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Salud global

Temas o cuestiones del ámbito sanitario que transcienden las fronteras

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ante la crisis. Haciendo memoria

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ante la crisis. Haciendo memoria

Pedro J. García Fernández


En junio de 1981 se publica en una revista científica un caso de neumonía por Pneumocystis Carinii en un paciente homosexual. Casi simultáneamente salen a la luz varios casos de sarcoma de Kaposi en jóvenes. Sin embargo, no fue hasta 1983 cuando se descubre la causa de la última gran pandemia del siglo XX, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus del SIDA.

Por aquel entonces la difusión pública de esta epidemia era limitada, pero el 30 de julio de 1985, tres meses antes de morir, el conocido actor norteamericano Rock Hudson anuncia públicamente que tenía SIDA. A partir de ese momento, la información sobre la epidemia desbordó el ámbito científico y se extendió a través de todos los medios de comunicación. Tras su declaración, cunde la sensación de que cualquier persona podía contraer esta enfermedad que entonces era sinónimo de muerte, ya que no existían métodos eficaces para controlar la infección, ni las enfermedades asociadas a la misma.

La década de los 80 fue terrible en cuanto a la aparición de patología que, hasta entonces, estaba relegada al ámbito minoritario de enfermedades con inmunodepresión grave. La avalancha de casos con patología multiorgánica, hizo que se establecieran áreas específicas en los hospitales para la atención de estos pacientes. La alarma era tal, que se extendió la costumbre de identificar las peticiones de analíticas de estos pacientes con un punto rojo en muchos hospitales.

En España, en esta década, se observó un descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas, con la excepción del grupo de edad de 25 a 44 años, donde se produjo un incremento espectacular atribuido a la infección por VIH.

En todo el mundo se produjo una rápida diseminación del VIH. La mortalidad por SIDA ocupó el primer lugar entre las causas de años potenciales de vida perdidos. Incluso, por su asociación al VIH, se incrementó la incidencia de enfermedades que, entonces, se creían controladas, como la tuberculosis.

A principios de los 90, con el conocimiento adquirido sobre transmisión del virus se incrementaron los programas de prevención y se observó una disminución de la prevalencia en los grupos de mayor riesgo.

A mediados de los 90 se detectaban unos 7.000 nuevos diagnósticos de SIDA y 5.000 muertes anuales. La introducción de los fármacos antirretrovirales se produjo en esta etapa y a partir de entonces se observaron descensos enormes tanto en la incidencia de SIDA, como en la mortalidad. Probablemente ninguna otra circunstancia que no fuera esta pandemia, hubiera impulsado tanto la investigación terapéutica antiviral, que después ha sido de aplicación en otras enfermedades [1] [2].

Diez años después, la epidemia retrocedía, con una disminución aproximada del 60% de nuevos diagnósticos [3] [4] [5]. Los nuevos antirretrovirales prolongaron el tiempo hasta el desarrollo de SIDA y la supervivencia, con lo que se evitaron casos de SIDA y fallecimientos [6]. Todo ello ha transmitido tranquilidad a enfermos y ciudadanos. Sin embargo, esto no significa que la epidemia de SIDA esté controlada [7] [8] [9] [10] [11].

Mientras tanto, Naciones Unidas aprovecha el inicio del nuevo siglo para dar un impulso al desarrollo global y convoca en el año 2000 la Cumbre del Milenio, la mayor reunión de jefes de estado de la historia, por la que se comprometen gobiernos de 191 países en 8 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) a alcanzar en 2015. Esta estrategia surge 22 años después de constatar las enormes dificultades, por no haber contado con los gobiernos de los países, para llevar a término la última gran estrategia global de salud del siglo XX, elaborada por la OMS en Alma-Atá y expresada con la famosa expresión “salud para todos en el año 2000” [12] [13].

Aunque los ODM se refieren al desarrollo global, también incorporan objetivos sobre VIH/SIDA, lo que subraya la relevancia que se concede al tema como objetivo global sanitario (entre el resto de los objetivos está, por ejemplo, la reducción a la mitad de la pobreza y el hambre en el mundo). El Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki-Moon, en su visita a España en abril de 2013 para asistir a la Reunión de Alto Nivel sobre Hambre, Seguridad Alimentaria y Nutrición de la ONU, afirmó que para conseguir los ODM en los 1.000 días que faltan era necesario en primer lugar, potenciar el éxito mediante inversiones estratégicas y específicas que tengan un efecto multiplicador y que impulsen resultados en otros ámbitos: por ejemplo, el acceso universal a los servicios primarios de salud, incluida la atención obstétrica de urgencia y suministros suficientes para hacer frente al VIH, entre otras cosas. Justamente, algunas de las medidas que teníamos garantizadas en España hasta hace poco y que en la actualidad están en entredicho.

Los ODM son menos ambiciosos que los de Alma-Atá, pero tienen un mayor compromiso gubernamental. Es por ello que Naciones Unidas creía posible su consecución cuando fueron formulados. Sin embargo, la crisis ha impactado negativamente en los presupuestos asignados a los ODM, de tal forma que ya se estima que algunos de los objetivos no se cumplirán. Respecto al VIH/SIDA, la ONU advierte que el objetivo de acceso universal al tratamiento con medicamentos antirretrovirales para 2015 sigue siendo posible, pero "si se mantienen las tendencias actuales", lo que es equivalente a decir el impulso político y los presupuestos actuales.

La gran recesión actual y la consiguiente devaluación interna que está sufriendo nuestro país, está provocando un cambio en el modelo de estado de bienestar logrado en las últimas décadas. En el ámbito de la infección por VIH/SIDA pueden tener repercusión medidas como la exclusión de los inmigrantes irregulares de la cobertura sanitaria pública no urgente, el copago de la medicación de entrega hospitalaria, diversas dificultades para la valoración, diagnóstico y tratamiento de pacientes VIH/SIDA provocados por ajustes presupuestarios, etc.

También merece la pena detenerse en uno de los mayores logros hasta la fecha en relación a la epidemia de SIDA que actualmente podría estar en peligro, como es la práctica eliminación de la vía de contagio vertical del VIH/SIDA, gracias al tratamiento recibido durante el embarazo, añadido a la posibilidad de cesáreas electivas y a la administración de antirretrovirales durante el parto y posteriormente al niño [14].

No nos cabe ninguna duda de la voluntad preexistente entre todos los actores del panorama sanitario en torno a los grandes objetivos de salud (la firma de España de los ODM lo acredita). La dificultad aparece cuando se trata de disminuir presupuestos destinados a generar más y mejor salud. ¿Cómo priorizar? ¿Se deben disminuir todos los presupuestos por igual?

Como en cualquier problema de salud pública es necesario contemplar no sólo los beneficios a corto plazo, sino también los previstos a largo plazo por cada decisión en política sanitaria. Para ello es imprescindible evaluar cada intervención de salud pública realizada, utilizando preferentemente indicadores de resultado, en lugar de indicadores de proceso; y, a ser posible, de morbimortalidad, que en el caso de enfermedades infecciosas y concretamente en la infección por VIH/SIDA son factibles [15].

La crisis que está sufriendo nuestro país, con un replanteamiento de lo que hasta hace pocos años considerábamos el intocable estado de bienestar, ha llevado a numerosos profesionales del ámbito sanitario que conocieron la epidemia de VIH/SIDA en todo su apogeo, a dar la voz de alarma sobre medidas tomadas a nivel asistencial que podrían repercutir, no solo en las personas directamente afectadas, sino también en la población general [16].

El temor a que resurja la epidemia -no se olvide que el tratamiento antirretroviral de los afectados previene el contagio-, la posibilidad de un incremento de las resistencias a los tratamientos y la consiguiente reaparición del amplio espectro de afectación multiorgánica del SIDA, deben ser tenidos en cuenta por gestores y políticos, para que los recortes en políticas de salud no nos lleven a perder el control de esta infección justo cuando empezamos a iniciarlo [17] [18] [19].

Todos los actores sanitarios deberían trabajar conjuntamente para optimizar la gestión donde sea posible y priorizar sensatamente, mirando a largo plazo, donde sea necesario. Los ODM firmados por España sobre VIH/SIDA aún son factibles de conseguir.

Referencias bibliográficas
  1. Editorial. Condiciones precarias para el control de la epidemia del VIH. Gac Sanit. 2005; 19(5):351-3.

  2. Fernández de la Hoz K, de Mateo S, Regidor E. Evolución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en España. Gac Sanit 1999;13(4): 256-262.

  3. Escolano C, Ramos JM, Gutierrez F, Masiá M, et al. Cambios en el espectro de la morbilidad y la mortalidad de los ingresos hospitalarios de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana durante la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Med Clin (Barc) 2004; 122(1): 1-5.

  4. Rodellar MT, Corona E, Andreu A, Ramiro L, Pedrol E. Cambios asistenciales en las consultas urgentes de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana desde la generalización de los inhibidores de las proteasas. Med Clin (Barc) 2000; 115: 132-134.

  5. Pérez-Hoyos S. Efecto del tratamiento antirretroviral de gran eficacia en la infección por el VIH: papel de los estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc). 2006;127(5):175-6.

  6. Sánchez E, Regidor E, de la Fuente L, Luquero FJ, de Mateo S. Papel del tratamiento antirretroviral en la reducción de la asociación entre nivel educativo bajo y mortalidad por sida. Med Clin (Barc), 2008; 130 (4): 133-5.

  7. Godoy P. La vigilancia y el control de las infecciones de transmisión sexual: todavía un problema pendiente. Gac Sanit. 2011; 25(4): 263–266.

  8. Caro-Murillo A, Gil Luciano A, Navarro Rubio G, Leal Noval M, Blanco Ramos JR et al. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en diferentes grupos de edad: implicaciones potenciales para la prevención. Cohorte CoRIS, España, 2004–2008. Med Clin (Barc). 2010; 134(12): 521–527.

  9. Oliva J, Galindo S, Vives N Arrillaga A et al. Retraso diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (9): 583-589.

  10. Díez M, Oliva J, Sánchez F, Vives N, Cevallo C, Izquierdo A. Incidencia de nuevos diagnósticos de VIH en España, 2004-2009. Gac Sanit. 2012; 26(2): 107–115.

  11. Cartas científicas. Virus de la inmunodeficiencia humana/sida e inmigración: una cuestión esencial. Med Clin (Barc). 2013; 140 (9): 424-426.

  12. Gil González D, Palma Solís M, Ruiz Canteroa MT, Ortiz Moncada MR, Franco Giraldo A, Stein A, Álvarez-Dardet Díaz C. El reto para la salud pública de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: un enfoque desde la epidemiología política. Gac Sanit. 2006; 20 (Supl 3): 61-5.

  13. Canela-Soler J, Nebot-Adell C. Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio: mirando hacia 2015. Med Clin (Barc). 2006; 127 (6): 216-21.

  14. Gonzalo-de-Liria CR. La cara menos conocida del sida: la infección en los niños. Med Clin (Barc). 2007; 128 (2): 52-4.

  15. European Public Health Association. Diez afirmaciones sobre el futuro de la salud pública en Europa. Gac Sanit. 2007; 21(4): 349-54.

  16. Soriano V, Barreiro P. Recortes sanitarios e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2013; 141 (3): 114-115.

  17. Guerra L, Parras F. Las resistencias a los antirretrovirales: un debate clínico, de salud pública y de política sanitaria. Med Clin (Barc) 2000; 115: 428-430.

  18. Mulet V.Thomas . Infección por el VIH: ¿hacemos los deberes? Aten Primaria 2004; 33(9): 483-90.

  19. Grupo de trabajo de la Cohorte VACH. Impacto presupuestario del tratamiento antirretroviral. Reflexión desde las guías de GESIDA. Gac Sanit. 2012; 26(6): 541–546.

Sobre la autoría

Pedro J. García Fernández
Director Unidad de Gestión Clínica Nueva Málaga
Distrito de atención primaria Málaga. Servicio Andaluz de Salud